Twardzina układowa

Twardzina układowa (SJS) jest chorobą autoimmunologiczną tkanki łącznej, której główne objawy są związane z niedokrwieniem i zwłóknieniem narządów i tkanek. Częstość występowania SJS wynosi około 20 osób na milion rocznie. Wśród pacjentów przeważają kobiety

Twardzina układowa (SJS) jest chorobą autoimmunologiczną tkanki łącznej, której główne objawy są związane z niedokrwieniem i zwłóknieniem narządów i tkanek. Częstość występowania SJS wynosi około 20 osób na milion rocznie. Wśród pacjentów przeważają kobiety (przybliżony stosunek kobiet i mężczyzn wynosi 6: 1). Szczytowe występowanie występuje w ciągu 4-6 dekad życia.

Etiologia choroby jest nieznana. Uważa się, że SSD rozwija się pod wpływem pewnych czynników egzogennych u osób z pewnymi zaburzeniami genetycznymi. Czynniki egzogenne, które mogą indukować rozwój SJS, obejmują retrowirusy (głównie wirusy cytomegalii), krzemionkę i pył węglowy, rozpuszczalniki organiczne, chlorek winylu, niektóre leki (bleomycyna i wiele innych leków stosowanych w chemioterapii). Patogeneza SJS jest kombinacją wielu czynników, wśród których kluczową rolę odgrywa aktywacja immunologiczna, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i wzrost syntetycznej funkcji fibroblastów. Nasilenie każdego z tych czynników patogenezy jest różne u poszczególnych pacjentów.

Jako choroba ogólnoustrojowa SJS charakteryzuje się jednoczesnym uszkodzeniem skóry, naczyń krwionośnych, układu mięśniowo-szkieletowego i narządów wewnętrznych, w tym serca, płuc, nerek i przewodu pokarmowego. W debiucie SJS przed pojawieniem się konkretnych objawów choroby często obserwuje się objawy konstytucyjne: utrata masy ciała, gorączka niskiej jakości, osłabienie.

Charakterystycznym wczesnym objawem SJS jest zespół Raynauda (SR) - przemijające epizody skurczu naczyń krwionośnych skóry kończyn dystalnych i tętnic cyfrowych pod wpływem zimna lub stresu emocjonalnego. Klinicznie SR objawia się wyraźnie określonymi obszarami przebarwienia palców dłoni. Na początku ataku skurczu naczyń palce dłoni nabierają jasnego koloru, który w ciągu kilku minut zmienia się w niebiesko-fioletowy odcień. Po ustąpieniu skurczu i przywróceniu przepływu krwi dochodzi do reaktywnego przekrwienia, a skóra staje się intensywnie różowa. U niektórych pacjentów atakom skurczu naczyń towarzyszy uczucie zamrożenia rąk, drętwienie lub parestezje. W fazie reaktywnego przekrwienia pacjenci mogą odczuwać ból w palcach dłoni. We wczesnych stadiach choroby objawy te można zaobserwować na dystalnej falangi jednego lub więcej palców dłoni. W przyszłości dotknięty obszar rozciąga się na wszystkie palce dłoni i ewentualnie stopy, podczas gdy kciuki zwykle pozostają nienaruszone. Naczynia skóry twarzy i innych obszarów mogą być również skurczem naczyń. W tych przypadkach obserwuje się charakterystyczne zmiany koloru czubka nosa, warg i małżowiny usznej powyżej stawów kolanowych. U niektórych pacjentów naczynia języka są również zaangażowane w proces, który objawia się dyzartrią podczas ataku skurczu naczyń.

Intensywność SR różni się zarówno u różnych pacjentów, jak iu tych samych osób w różnych porach roku (bardziej intensywna zimą niż latem). Trójfazowe przebarwienie skóry (wybielanie - niebieski - czerwony - czerwony) nie jest wykrywane we wszystkich przypadkach: u niektórych pacjentów obserwuje się dwufazową lub jednofazową zmianę koloru. W zależności od liczby faz zmiany koloru skóry powodują trójfazowy, dwufazowy i jednofazowy SR.

Takie objawy SR, jak uczucie zamrożenia kończyn, drętwienia i mrowienia, można zaobserwować w chorobach naczyń obwodowych, któremu towarzyszy zmniejszenie przepływu krwi i niedokrwienie. W SR, w przeciwieństwie do choroby naczyń obwodowych, objawy te obserwuje się tylko podczas skurczu naczyń i całkowicie znikają po przywróceniu początkowego przepływu krwi.

Najbardziej specyficznym objawem SJS jest uszkodzenie skóry w postaci pogrubienia i pogrubienia, które obserwuje się u zdecydowanej większości pacjentów z SJS. Nasilenie i częstość napinania skóry są różne u poszczególnych pacjentów, ale napinanie skóry w SJS zawsze zaczyna się od palców dłoni, aw przyszłości może rozprzestrzeniać się na bliższe kończyny i tułów. Wraz z palcami dłoni często obserwuje się uszkodzenie skóry twarzy, w wyniku czego wygładza się fałdy nosowo-wargowe i przednie, czerwona krawędź warg jest cieńsza, wokół których pojawiają się promieniowe zmarszczki, zmniejsza się otwór w jamie ustnej (objaw woreczka). Przy dłuższej obserwacji odnotowuje się występowanie zmian skórnych: obrzęk, stwardnienie, zanik. Napinanie skóry zwykle postępuje w ciągu pierwszych 3-5 lat choroby. W późniejszych stadiach choroby skóra staje się mniej gęsta, a pieczęć pozostaje tylko na palcach dłoni.

Często oznaką SSD jest przebarwienie, ograniczone lub rozproszone, z obszarami hipo- lub depigmentacji („sól z pieprzem”). Charakterystycznym objawem są niedokrwienne owrzodzenia cyfrowe (tak nazwane ze względu na typową lokalizację na dystalnych paliczkach dłoni), które mogą być bardzo bolesne, charakteryzujące się mętnością podczas leczenia i nawrotem choroby. Wrzodziejące zmiany skórne obserwuje się także w innych obszarach narażonych na stres mechaniczny: nad stawami łokciowymi i kolanowymi, w kostkach i piętach. W wyniku nieprawidłowości niedokrwiennych pojawiają się cyfrowe blizny, kropkowane obszary atrofii skóry („ugryzienie szczura”). Blizny cyfrowe mogą również wystąpić po wygojeniu wrzodów cyfrowych. Z powodu zaniku mieszków włosowych, potu i gruczołów łojowych skóra w miejscach zagęszczania staje się sucha i szorstka, traci włosy. Teleangiektazje z charakterystyczną lokalizacją na palcach dłoni i twarzy, w tym na ustach, są późnym objawem choroby. Małe zwapnienia podskórne zwykle pojawiają się w późnych stadiach choroby w obszarach często narażonych na mikrourazy. Zwapnienia są zwykle bezbolesne, ale mogą powodować miejscowe stany zapalne i otwierają się wraz z uwalnianiem skrzepu.

Ból stawów i sztywność poranna są częstym objawem SJS, szczególnie we wczesnych stadiach choroby, ale zapalenie stawów jest wykrywane u niewielkiej liczby pacjentów. W wyniku zaciśnięcia skóry palców dochodzi do przykurczów zginających małych stawów dłoni i przy powszechnym zaciśnięciu skóry dużych stawów. Czasami zapalenie wielostawowe może przypominać uszkodzenie stawu w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RA), ale w przeciwieństwie do tego drugiego, charakteryzuje się przewagą włóknistych zmian okołostawowych. Zapalenie pochewki ścięgna może prowadzić do zespołu cieśni nadgarstka i swoistego, określonego przez badanie dotykowe z aktywnymi ruchami pędzla, objawem tarcia ścięgien dystalnych przedramion. Wynikiem niedokrwienia jest osteoliza paliczków paznokci, objawiająca się skróceniem i deformacją palców. W niektórych przypadkach obserwuje się osteolizę dalszych kości promieniowych i łokciowych oraz procesy gałęzi żuchwy.

Uszkodzenie mięśnia może prowadzić do rozwoju klinicznych objawów miopatii zapalnej (proksymalne osłabienie mięśni, wzrost kinazy kreatynowej, charakterystyczne zmiany w elektromiografii i biopsji mięśni). Bardziej powszechną postacią uszkodzenia mięśni w SJS jest niezapalna, niepostępująca miopatia włóknista..

Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego (GIT) rozwija się u 90% pacjentów z SJS i objawia się klinicznie u połowy z nich. Dysfunkcja dystalnego przełyku - najczęstszy objaw uszkodzenia przewodu pokarmowego - obserwuje się u 80–90% pacjentów i często stanowi jeden z pierwszych objawów choroby. Zaangażowanie przełyku objawia się dysfagią, uporczywą zgagą, która nasila się po jedzeniu. Dysfagia może być konsekwencją zarówno niedociśnienia, jak i zwężenia przełyku. Najbardziej czułą metodą wykrywania niedociśnienia przełyku jest manometria. W przypadku SSD obserwuje się spadek amplitudy fal perystaltycznych i ciśnienie dolnego zwieracza przełyku. Niedociśnienie przełyku objawia się rozszerzeniem światła i wydłużeniem czasu przejścia masy baru przez przełyk podczas badania rentgenowskiego. Przewlekłe zapalenie przełyku jest często komplikowane przez erozyjne uszkodzenie błony śluzowej przełyku. W badaniu endoskopowym można wykryć metaplazję Baretta. Spowolnienie ewakuacji pokarmu z żołądka nasila również objawy refluksu, często powodując nudności i wymioty. Uszkodzenie żołądka i dwunastnicy objawia się bólem brzucha, wzdęciami. Klęska jelita cienkiego często przebiega bezobjawowo, ale z wyraźnymi zmianami rozwija się zespół złego wchłaniania z biegunką, wzdęciami i utratą masy ciała, a także występowaniem rzekomej niedrożności. Skutkiem uszkodzenia jelita grubego jest zaparcie i uszkodzenie zwieracza odbytu.

Uszkodzenie płuc rozwija się u ponad 70% pacjentów z SJS i objawia się w dwóch wariantach klinicznych i morfologicznych: śródmiąższowym zwłóknieniu płuc i nadciśnieniu płucnym (pierwotnym lub wtórnym). Zwłóknienie płuc rozwija się we wczesnych stadiach SJS u większości pacjentów i zwykle ogranicza się do podstawowych odcinków (podstawowa zwłóknienie płuc). U niektórych pacjentów zwłóknienie płuc jest częste, co prowadzi do znacznego zmniejszenia objętości płuc, rozwoju ciężkiej niewydolności oddechowej i zwłóknienia pęcherzyków płucnych. Zarówno zwłóknienie płuc, jak i nadciśnienie płucne przejawiają się zwiększoną dusznością i uporczywym nieproduktywnym kaszlem. Bardzo czułą metodą wykrywania zwłóknienia płuc jest tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości. Na wczesnym etapie wysiękowego zwłóknienia płuc określa się zmiany w tak zwanym matowym szkle, a na późnym etapie włóknistym wykrywane są zmiany typu siatkowego. Badanie rentgenowskie określa zmiany wzoru płucnego spowodowane śródmiąższowymi zmianami zwłóknieniowymi w podstawowych i parapleuralnych częściach płuc. Badanie funkcji oddychania zewnętrznego wykazuje izolowany spadek wymuszonej zdolności życiowej płuc, tj. Restrykcyjny typ zaburzeń, któremu towarzyszy spadek zdolności dyfuzyjnej płuc z powodu pogrubienia przegrody międzypęcherzykowej. Charakterystycznym zjawiskiem osłuchowym w zwłóknieniu płuc jest krepacja, słyszana na wysokości wdechu i przypominająca chrupnięcie celofanu.

Nadciśnienie płucne jest wykrywane u około 10% pacjentów i może być pierwotne lub wtórne. Pierwotne nadciśnienie płucne rozwija się w późnych stadiach choroby (po 10-15 latach) bez klinicznych i instrumentalnych objawów ciężkiego zwłóknienia płuc. Wtórne nadciśnienie płucne jest związane z ciężkim zwłóknieniem płuc, pojawia się we wczesnych latach choroby i różni się od pierwotnej genezą. Jedyną skargą pacjentów jest duszność, której nasilenie koreluje ze stopniem wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Jednak u około 1/3 pacjentów nadciśnienie płucne przebiega bezobjawowo, szczególnie we wczesnych stadiach. Echokardiografia jest metodą przesiewową do wykrywania nadciśnienia płucnego. Niezawodnym sposobem diagnozowania nadciśnienia płucnego jest cewnikowanie prawego serca i pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej. Na obecność nadciśnienia płucnego wskazuje zmniejszenie zdolności dyfuzyjnej płuc przy niezmienionej wymuszonej zdolności życiowej płuc, tj. Przy braku zaburzeń ograniczających. Na EKG wykrywane są oznaki przeciążenia prawego serca. Gdy zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pokazuje rozszerzenie tętnicy płucnej i osłabienie elementu naczyniowego wzoru płucnego. W rzadkich przypadkach rozwoju zapalenia opłucnej u pacjentów z SJS obserwuje się ból oddechowy, czasami słychać hałas tarcia opłucnej. Obecnie uszkodzenie płuc działa jako główna przyczyna śmierci w SJS..

U większości pacjentów wykrywane są kliniczne objawy uszkodzenia serca w postaci dysfunkcji lewej komory, zaburzenia przewodzenia i rytmu, adhezyjne lub wysiękowe zapalenie osierdzia. U około 10% pacjentów ogniskowe zwłóknienie mięśnia sercowego określa się na EKG, co nie jest związane z chorobą wieńcową i jest konsekwencją skurczu naczyń małych naczyń (tak zwany zespół trzewny Raynauda). Na EKG można również określić objawy niedokrwienia ogniskowego, które utrzymują się i często występują bez objawów klinicznych. Zmiany w sercu objawiają się dolegliwościami dyskomfortowymi lub przedłużającym się tępym bólem w okolicy przedsercowej, kołataniem serca i zaburzeniami rytmu serca. Objawy zapalenia mięśnia sercowego obserwuje się prawie wyłącznie u pacjentów z objawami zapalenia wielomięśniowego. Niewydolność serca rzadko się rozwija, charakteryzuje się opornością na leczenie i złym rokowaniem. Zapalenie wsierdzia z powstawaniem wad serca jest rzadką manifestacją uszkodzenia serca. Wraz z uszkodzeniem płuc uszkodzenie serca zajmuje znaczące miejsce w strukturze umieralności pacjentów z SJS..

Choroba nerek w postaci ostrej twardziny skóry w populacji europejskiej występuje u 4-5% pacjentów. Charakterystycznymi objawami twardziny nerek są nagły rozwój i szybki postęp oligourowej niewydolności nerek, złośliwe nadciśnienie z wysokim poziomem reniny, małopłytkowość i mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna. Ten typ zmiany zwykle rozwija się w ciągu pierwszych pięciu lat choroby. Utajona nefropatia jest bardziej powszechna, objawiająca się naruszeniem funkcji koncentracji nerek, umiarkowanym białkomoczem i zmniejszeniem rezerwy czynnościowej nerek. W badaniu morfologicznym uszkodzenie nerek wykrywa się u ponad 80% pacjentów i charakteryzuje się przede wszystkim zmianami w naczyniach nerkowych. U około 10% pacjentów kryzys nerkowy rozwija się na tle normalnego ciśnienia krwi. Ostatnio pojawiły się opisy przypadków nefropatii normotensyjnej związanej z antyneutrofilowymi przeciwciałami cytoplazmatycznymi indukowanymi przez D-penicylaminę. Pomimo pewnego sukcesu w leczeniu tej choroby, ostra twardzina nerek pozostaje potencjalnie śmiertelnym powikłaniem SJS, charakteryzującym się wysoką śmiertelnością (do 50% w pierwszym roku).

Klęska układu nerwowego objawia się u pacjentów z SJS głównie zespołem polineurytycznym, który może być związany ze zjawiskiem Raynauda lub pierwotnym uszkodzeniem nerwów obwodowych. U 10% pacjentów obserwuje się trójdzielną neuropatię czuciową, która objawia się jedno- lub dwustronnym drętwieniem twarzy, często w połączeniu z bólem lub parestezją. W rzadkich przypadkach dochodzi do uszkodzenia nerwów twarzowych, językowo-gardłowych lub słuchowych. Przy silnym zaciśnięciu skóry przedramion często rozwija się zespół cieśni nadgarstka.

Inne typowe objawy SJS obejmują zespół Sjögrena (20%) i uszkodzenie tarczycy (zapalenie tarczycy Hashimoto lub zapalenie tarczycy De Kerven), prowadzące do rozwoju niedoczynności tarczycy.

Podstawą klasyfikacji SJS jest występowanie zmian skórnych, które koreluje z przebiegiem choroby i charakterem patologii trzewnej.

Zgodnie z tą klasyfikacją wyróżnia się dwie główne formy kliniczne SJS - ograniczoną i rozproszoną. Ta ograniczona forma charakteryzuje się następującymi objawami: zespół Raynauda przez wiele lat poprzedza pojawienie się innych objawów choroby; uszkodzenie skóry ogranicza się do twarzy i kończyn dystalnych; późny rozwój nadciśnienia płucnego z śródmiąższowym zwłóknieniem płuc; wysoki wskaźnik wykrywalności przeciwciał antycentromerycznych (u 70–80% pacjentów); rozszerzenie naczyń włosowatych bez znaczących miejsc beznaczyniowych.

Rozproszona forma ma swoje własne cechy: rozwój zmian skórnych w pierwszym roku po pojawieniu się zespołu Raynauda; zaangażowanie skóry wszystkich oddziałów kończyn i tułowia; wykrywanie dotykowe tarcia ścięgien; wczesny rozwój śródmiąższowego zwłóknienia płuc, przewodu żołądkowo-jelitowego, uszkodzenia nerek i mięśnia sercowego; ekspansja i redukcja naczyń włosowatych; przeciwciała przeciwko topoizomerazy-1 (Scl-70) i ​​polimerazom RNA.

W obu postaciach obserwuje się pogrubienie skóry twarzy. Zwykle w pierwszym roku choroby można określić rodzaj zmiany skórnej. Obserwacje kliniczne wykazały, że przebieg choroby, częstotliwość i nasilenie zmian trzewnych w SJS korelują z częstością występowania zmian skórnych..

Rozproszonym zmianom skórnym towarzyszy postępujący przebieg z wczesnym i znacznym uszkodzeniem narządów wewnętrznych w ciągu pierwszych pięciu lat choroby i wyraźnymi objawami konstytucyjnymi. Przeciwnie, w przypadku ograniczonej postaci SJS charakterystyczny jest powolny postęp z późnym rozwojem zmian trzewnych.

W niektórych przypadkach, z oczywistymi objawami specyficznymi dla SJS zmian trzewnych, nie występuje zaciśnięcie skóry, tj. Obserwuje się tak zwane twardzinę bez twardziny. Ta postać choroby charakteryzuje się: klinicznymi objawami zwłóknienia płuc, uszkodzenia nerek, serca i przewodu pokarmowego; brak zmian skórnych; możliwość manifestacji zespołu Raynauda; możliwe wykrycie przeciwciał przeciwjądrowych wobec topoizomerazy-1 (Scl-70) i ​​polimerazy RNA.

Niektórzy autorzy wyróżniają presclerodermę jako specjalną formę kliniczną, diagnozowaną na podstawie zmian kapilaroskopowych, identyfikacji autoprzeciwciał przeciwko topoizomerazy-1, białek centromerowych i polimerazy RNA u pacjentów z izolowanym zespołem Raynauda.

Objawy kliniczne SJS są możliwe w połączeniu z objawami innych autoimmunologicznych chorób reumatycznych (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie naczyń).

Zwykłe wskaźniki laboratoryjne nie mają charakteru informacyjnego, a ich zmiany nie są specyficzne dla SJS. W około połowie przypadków obserwuje się wzrost ESR o ponad 20 mm / h. Z tą samą częstotliwością w przypadku SJS ujawniają się oznaki aktywności zapalnej: wzrost zawartości fibrynogenu i seromukoidu; rzadziej obserwowany wzrost białka C-reaktywnego.

Niedokrwistość wykrywa się u 10–20% pacjentów, co może być spowodowane niedoborem żelaza i witaminy B12, uszkodzeniem nerek (niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna) lub bezpośrednio szpikiem kostnym (niedokrwistość hipoplastyczna). Duże znaczenie ma identyfikacja autoprzeciwciał specyficznych dla SSD.

Wśród wielu instrumentalnych metod badawczych stosowanych do wczesnej i różnicowej diagnostyki SJS trudno jest przecenić rolę kapilaroskopii łożyska paznokcia. Charakterystyczne zmiany strukturalne w postaci rozszerzenia i zmniejszenia naczyń włosowatych są wykrywane na początkowych etapach choroby, przed rozwojem głównych objawów klinicznych, co pozwala nam wyraźnie odróżnić SJS i wiele innych chorób ogólnoustrojowych tkanki łącznej. Metody badań mikrokrążenia, takie jak przepływomierz laserowy-dopplerowski, pletyzmografia i inne, mają drugorzędne znaczenie w diagnozowaniu SJS ze względu na znaczną zmienność wyników.

Leczenie SJS

Terapia jest zawsze przepisywana indywidualnie, w zależności od postaci klinicznej i przebiegu choroby, charakteru i zakresu zmian niedokrwiennych i trzewnych. Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien być przekonany o potrzebie długotrwałej terapii, ścisłego przestrzegania zaleceń, aby zapoznać się z możliwymi skutkami ubocznymi stosowanych leków. Biorąc pod uwagę postępujący przebieg choroby w większości przypadków, ważne jest zwrócenie uwagi pacjenta na potrzebę stałego nadzoru lekarskiego i regularnych badań w celu wczesnego wykrycia objawów progresji choroby i ewentualnej korekty leczenia.

Terapia odbywa się w celu: zapobiegania i leczenia powikłań naczyniowych; hamowanie postępu zwłóknienia skóry i narządów wewnętrznych; wpływ na mechanizmy immunozapalne SJS; zapobieganie i leczenie zmian narządów wewnętrznych.

Pacjenci muszą skrócić czas spędzany na słońcu, aby uniknąć długotrwałego narażenia na zimno, miejscowego narażenia na wibracje. Aby zmniejszyć częstotliwość i intensywność ataków skurczu naczyń, zaleca się noszenie ciepłej odzieży, w tym ciepłej bielizny, czapek, wełnianych skarpet i mitenek (zamiast rękawiczek). W tym samym celu pacjentowi zaleca się zaprzestanie palenia, zaprzestanie picia kawy i napojów z kofeiną.

Główne kierunki leczenia farmakologicznego to leczenie naczyniowe, przeciwfibrotyczne i immunosupresyjne. Terapię naczyniową przeprowadza się w celu zmniejszenia częstotliwości i intensywności epizodów skurczu naczyń (zespół Raynauda) i poprawy przepływu krwi i obejmuje stosowanie leków rozszerzających naczynia, a także leków wpływających na lepkość krwi i agregację płytek krwi. Najbardziej skutecznymi środkami rozszerzającymi naczynia są blokery kanału wapniowego. Zgodnie ze strukturą chemiczną są one podzielone na cztery główne grupy: fenyloalkiloaminy (werapamil, galopamil), dihydropirydyny (nifedypina, amlodypina, nikardypina, izradipina, lacydypina, nimodypina, nitrendypina, riodipina, felodypina itp.), Benzotiaziazyny. piperazyna (cynaryzyna, flunaryzyna).

Spośród wszystkich grup blokerów kanałów wapniowych pochodne dihydropirydyny wykazują najwyższą selektywność w stosunku do komórek mięśni gładkich naczyń i, odpowiednio, efekt rozszerzania naczyń. Wybranym lekiem jest nifedypina (opóźniacz kadzi, kordafen, kordipina, nifideks, karta nifecard), której skuteczna dzienna dawka wynosi 30–60 mg w trzech lub czterech dawkach. Nifedypina znacznie zmniejsza częstotliwość i intensywność, aw niektórych przypadkach czas trwania epizodów skurczu naczyń. Skuteczność nifedypiny jest różna u poszczególnych pacjentów, a wtórny zespół Raynauda jest mniej wyraźny w porównaniu z pacjentami z pierwotnym zespołem Raynauda. U około 1/3 pacjentów leczonych nifedypiną rozwijają się działania niepożądane charakterystyczne dla większości pochodnych dihydropirydyny, wśród których najczęstsze to odruchowy tachykardia, ból głowy, zawroty głowy, przekrwienie twarzy i obrzęk nóg (obrzęk śluzowaty przedbuchowy). Rozwój działań niepożądanych związany jest z układowym niedociśnieniem tętniczym i ujemnym chronotropowym działaniem leku. Ostatnio coraz częściej stosuje się opóźniające się formy nifedypiny (opóźnienie krzepnięcia, opóźnienie kordycyny), które powodują względnie stałe stężenie leku we krwi, a tym samym zmniejszają wahania ciśnienia krwi i związane z tym działania niepożądane.

W przypadku nietolerancji nifedypiny możliwe jest wyznaczenie innych pochodnych dihydropirydyny. Amlodypina (amlovas, kalchek, norvask, normodipine) ma przedłużone działanie i jest przepisywana raz w dawce 5-10 mg. Amlodypina znacznie zmniejsza częstość i nasilenie ataków wazospastycznych, a także niweluje zmiany w cyfrowym przepływie krwi związane z przekrwieniem reaktywnym postischemicznym. Najczęstszym działaniem niepożądanym amlodypiny jest obrzęk kostki, który występuje u około 50% pacjentów. Izradipina (Lomir) jest przepisywana w dziennej dawce 5 mg w dwóch dawkach podzielonych. Przy niewystarczającym działaniu i dobrej tolerancji dzienną dawkę można zwiększyć do 10 mg. Najczęstszymi powikłaniami leczenia izradipiną są ból głowy i zaczerwienienie twarzy. Felodypina (auronal, plendil, felodil) w dawce dobowej 10–20 mg zmniejsza częstość i nasilenie skurczu naczyń w stopniu porównywalnym do działania nifedypiny.

Diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem CP) w dawce terapeutycznej 180 mg / dobę jest mniej skuteczny niż nifedypina, ale ma lepszą tolerancję. Diltiazem nie ma znaczącego wpływu na ciśnienie krwi i tętno przy ich normalnych wartościach początkowych i zmniejsza częstoskurcz. Podczas przyjmowania większej dawki może wystąpić obrzęk kostek i ból głowy. Werapamil nie ma działania rozszerzającego naczynia krwionośne. Przy długotrwałym stosowaniu blokerów kanału wapniowego należy wziąć pod uwagę możliwość rozwoju refrakcji.

W przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji na blokery kanału wapniowego stosuje się leki wazoaktywne innych grup. Patogenetycznie uzasadnione jest wyznaczenie α-blokerów2)-adrenoreceptory (dihydroergotamina, doksazosyna, nikergolina, prazosyna, terazosyna). Dobre wyniki obserwuje się w leczeniu znormalizowanym wyciągiem z miłorzębu japońskiego (tanakan - tabletki 40 mg 3 razy dziennie). W szczególnie ciężkich przypadkach (na przykład nadciśnienie płucne, przełom nerkowy, zgorzel) syntetyczną prostaglandynę E1 (alprostadil) stosuje się w dawce 20–40 mcg dożylnie przez 15–20 dni lub analogi prostacyklin (iloprost).

Skuteczność leczenia objawów naczyniowych SJS wzrasta wraz z włączeniem leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy, miłorząb dwuklapowy, dipirydamol, pentoksyfilina, tiklopidyna) i, w razie potrzeby, antykoagulanty (acenokumarol, warfaryna, heparyna sodowa, dalpeparyna sodowa, etroparycyna). Połączenie leków rozszerzających naczynia i leków przeciwpłytkowych umożliwia przepisanie minimalnej skutecznej dawki każdego z tych leków, a tym samym zmniejszenie częstości działań niepożądanych. W tym celu pentoksyfilina jest najczęściej stosowana w dziennej dawce 600–1200 mg. Pentoksyfilina poprawia właściwości reologiczne krwi poprzez zmniejszenie agregacji płytek krwi i erytrocytów, a także ma działanie rozszerzające naczynia, blokując fosfodiesterazy. W przypadkach wielokrotnych i wściekłych do zwykłego leczenia zmian wrzodziejących wskazany jest krótki cykl (10-15 dni) leczenia przeciwzakrzepowego, najlepiej heparyną o niskiej masie cząsteczkowej.

Leczenie przeciwfibrotyczne jest zalecane w przypadku rozproszonej postaci SJS. D-penicylamina - główny lek hamujący rozwój zwłóknienia - zakłóca syntezę kolagenu, rozszczepiając połączenia między nowo zsyntetyzowanymi cząsteczkami tropokolagenu. Penicylamina (artamina, cuprenyl) działa na różne części układu odpornościowego (selektywne hamowanie aktywności i hamowanie syntezy limfocytów T interleukiny-2 CD4 +), ma działanie antyproliferacyjne na fibroblasty. Skuteczna dawka leku wynosi 250-500 mg / dzień. Penicylaminę przyjmuje się wyłącznie na czczo. Wcześniej praktykowane przyjmowanie dużych dawek leku (750-1000 mg / dzień) nie zwiększa znacząco skuteczności terapii, ale znacznie częściej powoduje komplikacje, z powodu których konieczne jest przerwanie leczenia. Wraz z rozwojem działań niepożądanych (niestrawność, białkomocz, nadwrażliwość, leukopenia, trombocytopenia, reakcje autoimmunologiczne itp.) Konieczne jest zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Przyczyną zniesienia penicylaminy jest białkomocz powyżej 2 g / dzień. Ze względu na dużą częstość występowania działań niepożądanych (do 25%), które często mają charakter zależny od dawki, podczas leczenia konieczne jest uważne monitorowanie pacjentów, wykonywanie badań krwi i moczu co 2 tygodnie w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia, a następnie 1 raz w miesiącu.

Terapia przeciwzapalna (immunosupresyjna). NLPZ (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksykam, nimesulid, piroksykam, celikoksyb) w standardowych dawkach terapeutycznych są wskazane w leczeniu objawów SJS mięśniowo-stawowych, utrzymującej się gorączki niskiej jakości (wysoka gorączka jest nietypowa dla SJS). Glukokortykoidy (betametazon, hydrokortyzon, deksametazon, metyloprednizolon, prednizon, triamcynolon - nie więcej niż 15–20 mg / dzień) są przepisywane z powodu oczywistych klinicznych objawów aktywności zapalnej (zapalenie mięśni, zapalenie pęcherzyków płucnych, serozo, oporne zapalenie stawów, zapalenie pochewki ścięgna) i we wczesnym stadium (obrzęk) ale nie wpływają na postęp zwłóknienia. Przyjmowanie większych dawek zwiększa ryzyko wystąpienia kryzysu nerkowego o normalnym działaniu.

Leczenie objawowe W przypadku przełyku zalecane jest częste odżywianie częściowe. Aby zatrzymać dysfagię na krótkich kursach, zaleca się prokinetykę: domperidon, meklozyna, ondansetron, metoklopramid; z refluksowym zapaleniem przełyku - inhibitory pompy protonowej (omeprazol 20 mg / dobę, lanzoprazol 30 mg / dobę, rabeprozol itp.). Długotrwałe stosowanie metoklopramidu jest niedopuszczalne, ponieważ wiąże się ono z rozwojem zaburzeń neurologicznych (parkinsonizm) spowodowanych ekspozycją na dopaminergiczne struktury mózgu. Wraz z rozwojem przepukliny przepony przełykowej wskazane jest leczenie chirurgiczne.

W przypadku uszkodzenia jelita stosowane leki przeciwbakteryjne: erytromycyna (syneritis, erytromycyna, erifluid) cyprofloksacyna (quintor, siflox, ciprovin, cypromed, cyprofloksacyna), amoksycylina (ranoxyl, flemoxin solutab, chiconzole) metronzol, metronzol, metronzol (metronzol) metronzol (metronzol) metronzol (metronzol) metronzol (metronzol) metronzol (metronzol) metronzol (metronzol) metronzol, metronzol (metronzol) metronzol (metronzol) metronzol (metronzol) metronzol (metronzol) metronzol (metronzol) metronzol) Antybiotyki należy wymieniać co 4 tygodnie, aby uniknąć refrakcji. Prokinetyka jest przepisywana na wczesnym etapie, wraz z rozwojem pseudo-niedrożności, zaleca się syntetyczny analog oktreotydu somatostatyny (100–250 mg 3 razy dziennie podskórnie).

W śródmiąższowym zwłóknieniu płuc przepisywane są małe dawki prednizonu i cyklofosfamidu. Skuteczność penicylaminy w śródmiąższowym zwłóknieniu płuc nie została udowodniona. Dobry efekt obserwuje się w większości przypadków dożylnej terapii pulsowej cyklofosfamidem w dawce 1 g / m2 / miesiąc w połączeniu z prednizonem w dawce 10–20 mg na dobę. Na skuteczność terapii wskazuje stabilizacja wymuszonej zdolności życiowej płuc, ponieważ poprawa funkcji oddychania zewnętrznego na etapie zmian siatkowych w płucach jest mało prawdopodobna. Terapia pulsowa cyklofosfamidem jest kontynuowana we wskazanej dawce przez co najmniej 6 miesięcy (przy braku działań niepożądanych). Przy dodatniej dynamice płucnych testów funkcjonalnych i zmianach radiologicznych odstęp między terapią pulsową cyklofosfamidem wzrasta do 2 miesięcy, a przy zachowaniu dodatniej dynamiki - 3 miesiące. Terapia pulsowa cyklofosfamidem musi być prowadzona przez co najmniej 2 lata. Stosowanie tych leków nie tylko spowalnia postęp zwłóknienia płuc, ale także pozytywnie wpływa na objawy nadciśnienia płucnego.

Leczenie nadciśnienia płucnego tradycyjnie obejmuje stosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne (blokerów kanału wapniowego) i pośrednich antykoagulantów (acenokumarol, warfaryna) w dawkach terapeutycznych. Blokery kanału wapniowego (nifedypina) są wskazane tylko wtedy, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej ustala się przez cewnikowanie prawego serca po przyjęciu pojedynczej dawki leku. Ukierunkowane badania wykazały, że nifedypina zmniejsza ciśnienie płucne tylko u 25% pacjentów z SJS powikłanym nadciśnieniem płucnym. Wielki sukces został osiągnięty w leczeniu nadciśnienia płucnego po zastosowaniu epoprostenolu (prostacykliny) i nieselektywnego blokera receptora endoteliny 1 typu A i B bosentanu.

Leczenie niewydolności serca przeprowadza się zgodnie z ogólnie przyjętymi schematami. Szczególną uwagę należy zwrócić na niedopuszczalność nadmiernej diurezy, prowadzącą do zmniejszenia skutecznej objętości osocza i wywołania kryzysu nerkowego..

W przypadku twardzinowego przełomu nerkowego leki z wyboru to inhibitory ACE: kaptopryl (kapoten, kaptopryl) - w dawce 12,5-50 mg 3 razy dziennie, enalapryl (berlipril 5, inoril, renipril, doodbytniczy, envas) - 10-40 mg / dzień, są lekami z wyboru które należy przepisać jak najwcześniej (najlepiej w ciągu pierwszych 3 dni) od momentu pojawienia się pierwszych oznak uszkodzenia nerek. Mniej skuteczne blokery kanału wapniowego. W przypadku postępu niewydolności nerek konieczna jest hemodializa. Należy podkreślić, że plazmafereza, wyznaczenie glikokortykoidów i leków cytotoksycznych są przeciwwskazane, ponieważ nie wpływają na postęp patologii nerek, ale wręcz przeciwnie, mogą pogorszyć proces.

SJS i ciąża. Większość pacjentów z SSD ma w przeszłości jedną lub więcej ciąż i porodów. Ograniczona forma i przewlekły przebieg SJS nie są przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę. Jednak w czasie ciąży można zaobserwować rozwój patologii narządów, co wymaga regularnego badania ich stanu funkcjonalnego. Przeciwwskazania do ciąży z SJS to rozproszona postać choroby, ciężka dysfunkcja narządów wewnętrznych (serce, płuca i nerki). W przypadku wykrycia SJS podczas ciąży konieczne jest staranne monitorowanie czynności nerek i serca..

Prognozy dotyczące SJS pozostają najbardziej niekorzystne wśród chorób ogólnoustrojowych tkanki łącznej i w dużej mierze zależą od postaci klinicznej i przebiegu choroby. Według wyników metaanalizy 11 badań 5-letni wskaźnik przeżycia u pacjentów z SJS wynosi od 34 do 73%, a średnio 68%. Predyktorami złego rokowania są: postać rozproszona; początek choroby jest starszy niż 45 lat; Męska płeć; zwłóknienie płuc, nadciśnienie płucne, arytmia i uszkodzenie nerek w ciągu pierwszych 3 lat choroby; niedokrwistość, wysoka ESR, białkomocz na początku choroby.

Wszyscy pacjenci z SJS podlegają obserwacji w celu oceny aktualnej aktywności choroby, w celu szybkiego wykrycia patologii narządu i wskazań do korekty leczenia. Badanie lekarskie przeprowadzane jest co 3-6 miesięcy, w zależności od przebiegu choroby, obecności i nasilenia zmian trzewnych. W tym samym czasie wykonywane są ogólne i biochemiczne badania krwi i moczu. Podczas wielokrotnych wizyt u lekarza konieczne jest przeprowadzenie aktywnego przesłuchania pacjenta w celu oceny dynamiki zespołu Raynauda, ​​nasilenia objawów refluksu przełyku, duszności, zaburzeń rytmu serca itp. Podczas badania pacjenta należy zwrócić uwagę na częstość i nasilenie zacieków skóry, podstawowe tworzenie się płuc i wzrost ciśnienia krwi owrzodzenia i obrzęki cyfrowe. Zalecane jest badanie funkcji oddychania zewnętrznego i echokardiografii. U pacjentów przyjmujących warfarynę należy monitorować wskaźnik protrombiny i międzynarodowy znormalizowany stosunek, a w leczeniu cyklofosfamidu ogólne badania krwi i moczu należy sprawdzać raz na 1-3 miesiące.

R. T. Alekperov, kandydat nauk medycznych
Instytut Reumatologii RAMS, Moskwa

Stwardnienie układowe

Stwardnienie układowe (SS, twardzina układowa) jest postępującą chorobą wielotarczową z charakterystycznymi zmianami skórnymi, układem mięśniowo-szkieletowym, narządami wewnętrznymi i rozległymi zaburzeniami naczyniowo-spastycznymi, takimi jak zespół Raynauda, ​​które są oparte na uszkodzeniu tkanki łącznej z przewagą zwłóknienia i naczyń krwionośnych jako zacierające zapalenie wsierdzia.

Epidemiologia SS: zapadalność na 0,27-1,2 przypadków na 100 000 populacji, kobiety chorują 3-7 razy częściej.

Etiologia SS nie jest wiarygodnie poznana; dyskutowany jest udział następujących czynników:

a) predyspozycje genetyczne (charakterystyczne jest połączenie choroby z HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, DR5, DR11 itp.)

b) wpływ niekorzystnych czynników egzogennych i endogennych na organizm - wyzwala:

- zakaźne (infekcje bakteryjne, wirusowe i inne)

- chemiczny (przedłużony kontakt z benzyną, polichlorek winylu, pył krzemowy, spożycie niektórych leków, produkty zawierające L-tryptofan i dodatki)

- stres i zaburzenia neuroendokrynne (w tym aborcja, menopauza)

- obrażenia, długotrwałe narażenie na wibracje, chłodzenie

Następujące czynniki odgrywają rolę w patogenezie SS:

a) zmiany w układzie immunologicznym (obniżenie poziomu supresorów T z prawidłową zawartością limfocytów B we krwi; tworzenie krążących kompleksów immunologicznych i specyficznych autoprzeciwciał: antynaukaza, przeciwjądrowa, przeciwśrodkowa, antycentroizomerazy, antyneutrofil)

b) zmiany w metabolizmie tkanki łącznej (zwiększona biosynteza kolagenu i neofibrillogeneza z powodu wpływu szeregu cytokin i czynników wzrostu)

c) uszkodzenie mikrokrążenia (uszkodzenie śródbłonka przez cytotoksyczne limfocyty T, a następnie adhezja i agregacja płytek krwi, aktywacja krzepnięcia, a następnie zwężenie światła).

Główne objawy kliniczne SS:

1) znaczna utrata masy ciała, aż do kacheksji, gorączka niskiej jakości

2) zmiany skórne - wiodący objaw choroby, mający największe znaczenie diagnostyczne:

a) etap gęstego obrzęku - gęsty bolesny obrzęk w okolicy dłoni (palców kiełbasianych) i na twarzy

b) etap indukcji - skóra staje się bardzo gęsta, na twarzy pojawia się maska ​​(twarz jest pozbawiona wyrazu twarzy), zmarszczki i zmarszczki są wygładzone, twarz wydaje się „zamrożona”; zmiany koloru skóry (naprzemiennie pigmentacja i depigmentacja), naczyniowy wzór skóry, liczne teleangiektazje

c) stadium atrofii - skóra twarzy jest „napięta”, ma nienaturalny połysk, nos jest spiczasty (dziób „ptasi”),

wokół ust pojawiają się podobne do torebki fałdy, co utrudnia całkowite otwarcie ust; skóra palców staje się gęstsza, skurcze zginające, twardzina, rozwija się miażdżyca, z powodu osteolizy dochodzi do skrócenia paliczków końcowych; zaburzenia troficzne w postaci łysienia, deformacji paznokci, owrzodzeń skóry w niektórych obszarach.

W miarę postępu choroby proces rozprzestrzenia się na skórę klatki piersiowej, pleców (uczucie „gorsetu”) aż do całkowitej zmiany skórnej i kończyn z wyniszczeniem i mumifikacją („żywe relikwie”).

Zmiany skórne u wielu pacjentów są połączone ze zmianami śluzówkowymi (przewlekłe zapalenie spojówek, zanikowe zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie gardła, zapalenie jamy ustnej).

3) uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego: mięśnie - śródmiąższowe zapalenie mięśni lub zapalenie wielomięśniowe (ból mięśni, osłabienie mięśni, uczucie sztywności), kości - osteoliza paliczków paznokci, skrócenie i deformacja palców rąk i stóp, stawów - wielostawowe ból stawów, stwardniające zapalenie wielostawowe z przewagą wysiękowego zapalenia stawów zmiany proliferacyjne lub fibroindukcyjne, zapalenie okołostawowe z rozwojem przykurczów spowodowanych zaangażowaniem tkanek okołostawowych w proces patologiczny.

4) zwapnienie tkanek miękkich ze złogami wapnia w palcach i okołostawowo w postaci białych ognisk widocznych przez skórę (zespół Tibierza-Weissenbacha); zwapnienie może być przejawem zespołu CREST: zwapnienie + zespół Raynauda + zapalenie przełyku + twardzina + teleangiektazja.

5) Zespół Raynauda - nagły początek parestezji (drętwienie, pełzanie) w okolicy palców dłoni, stóp, stóp, ich bladości i ochłodzenia na przemian z uczuciem bólu, gorąca w palcach i przekrwieniem skóry; z SS zespół Raynauda chwyta nie tylko palce, stopy, ale także usta, czubek języka, część twarzy

6) uszkodzenie układu oddechowego: zwłóknienie pęcherzyków płucnych i rozlane zwłóknienie płuc częściej w podstawowych częściach płuc, przylegające zapalenie opłucnej, nadciśnienie płucne

7) uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego: miażdżyca, śródmiąższowe zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia z powstawaniem wad zastawkowych serca, adhezyjne zapalenie osierdzia

8) uszkodzenie układu pokarmowego: zapalenie przełyku (dysfagia, zwężenie przełyku w dolnej trzeciej części, osłabienie perystaltyki i sztywność ścian, zwężenie), zapalenie dwunastnicy, zapalenie jelit (zespół złego wchłaniania), zapalenie jelita grubego (z ciężkimi zaparciami i niedrożnością jelit)

9) uszkodzenie nerek w postaci:

a) ostra nefropatia (prawdziwa twardzina nerek): oligoanuria, nadciśnienie, wzrost białkomoczu, mikrohematuria, cylindruria, retinopatia, encefalopatia (z powodu uogólnionego uszkodzenia tętniczek nerkowych i rozwoju martwicy kory z kliniką ostrej niewydolności nerek)

b) przewlekła nefropatia - przebiega jak przewlekła GN (z powodu uszkodzenia naczyń i kłębuszków nerkowych, kanalików i śródmiąższu)

10) uszkodzenie układu nerwowego: polineuropatia (ból rąk i nóg, upośledzona wrażliwość w postaci przeczulicy, a następnie rozwój dystestezji dystalnej, zmniejszenie odruchów ścięgnistych), rzadko - uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

11) uszkodzenie układu hormonalnego: najczęściej niedoczynność tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, niewydolność kory nadnerczy, obniżona funkcja gonad.

Kryteria diagnozy SS przez American Rheumatology Association:

1) główne kryterium: uszkodzenie twardziny skóry w pobliżu stawów śródręczno-paliczkowych lub śródstopno-paliczkowych

2) małe kryteria:

- sklerodaktylia („ptasia łapa” z powodu przykurczu zginającego)

- blizny na dystalnych paliczkach palców

- obustronne podstawowe zwłóknienie płuc

Diagnoza SS jest właściwa w przypadku połączenia głównego i 2 małych kryteriów.

1. Dane laboratoryjne:

a) OAC: leukocytoza, rzadziej leukopenia, niedokrwistość hipochromiczna, łagodny wzrost ESR

b) OAM: może wystąpić mikromegaturia, białkomocz, cylindruria, leukocyturia z uszkodzeniem nerek

c) LHC: zespół zapalny wyrażany w różnym stopniu (w zależności od aktywności procesu)

d) immunogram: czynnik reumatoidalny (40-50% pacjentów), przeciwciała przeciwjądrowe (30-90%), przeciwciała na śródbłonek, przeciwciała przeciwjądrowe na antygen sklerodermy-70, zmniejszona aktywność supresorów T, disimmunoglobulinemia

2. Dane instrumentalne:

a) Badanie rentgenowskie kości (miejsca zwapnienia w tkance podskórnej palców rąk i stóp, w obszarze dużych stawów; osteoliza paliczków paznokci palców; osteoporoza okołostawowa, zwężenie przestrzeni stawów, zesztywnienie kości itp.), przełyk (obniżone napięcie i osłabiona perystaltyka, rozproszenie rozszerzania się światło z obszarami zwężeń), płuca (obustronne zwłóknienie podstawne)

b) biopsja płata skórno-mięśniowego: transformacja tkanki włóknistej, patologia naczyniowa

c) EKG, echokardiografia w celu wyjaśnienia stopnia uszkodzenia serca, FGDS itp..

Zasady leczenia SS:

1. Terapia przeciwfibrotyczna:

1) D-penicylamina 125-500 mg doustnie co drugi dzień na czczo (ostrożnie z alergią na penicyliny!)

2) preparaty enzymatyczne: lidaza 64 jednostki podskórnie lub i / m 10 zastrzyków

2. Zapobieganie i leczenie powikłań naczyniowych z naruszeniem mikrokrążenia:

1) blokery kanału wapniowego: amlodypina 5-20 mg / dobę, diltiazem 120-300 mg / dobę, nifedypina 10-30 mg 3 razy / dobę doustnie

2) sympatholytics: prazosin 1-2 mg 2-3 razy / dobę doustnie

3) Antagoniści receptora ATII: losartan 25-100 mg / dzień doustnie

4) pentoksyfilina (trzeciorzędowa) 400 mg 3 razy / dobę doustnie

5) prostaglandyny - wskazany w krytycznym niedokrwieniu w / w i / w sztuce przez 6-24 godzin przez 2-5 dni: alprostatyd 0,1-0,4 mg / kg / dzień, iloprost 0,5-2,0 mg / kg / dzień

3. Terapia przeciwzapalna:

1) GCS - w fazie obrzękowej i przy wyraźnym aktywnym przebiegu procesu (15-20 mg / dzień doustnie przez prednizon)

2) cytostatyki - z nieskutecznością GCS: metotreksat 15 mg / tydzień doustnie, cyklosporyna A 2-3 mg / kg / dzień doustnie

4. Leczenie objawowe: z zapaleniem przełyku: N2)-blokery i blokery pompy protonowej, regulatory silnika (cerukal); terapia niewydolności krążeniowo-oddechowej itp..

Znaki diagnostyczne i leczenie twardziny układowej

Oznaki diagnostyczne twardziny układowej.

  • twardzina skóry;
  • Zespół Raynauda, ​​rany / blizny cyfrowe;
  • zespół mięśni stawowych (z przykurczami);
  • osteoliza;
  • zwapnienie;
  • podstawowa zwłóknienie płuc;
  • ogniskowa miażdżyca;
  • twardzina przewodu pokarmowego;
  • ostra nefropatia twardzinowa;
  • obecność anty-Scl-70 (przeciwciała przeciwko antyopisomerazy) i ACA;
  • objawy kapilaroskopowe twardziny układowej według kapilaroskopii szerokiego pola.
  • przebarwienia skóry, teleangiektazje, zaburzenia troficzne;
  • bóle stawów, bóle mięśni, zapalenie wielomięśniowe;
  • zapalenie wielomięśniowe (często klejące);
  • zapalenie trójdzielne, zapalenie wielonerwowe;
  • utrata masy ciała (ponad 10 kg);
  • wzrost ESR (więcej niż 20 mm / h);
  • hipergammaglobulinemia (ponad 23%), przeciwciała przeciwko DNA lub ANF, czynnik reumatoidalny.

Obecność trzech głównych objawów lub kombinacji sklerodermicznych zmian skórnych lub osteolizy paliczków paznokci lub charakterystycznych zmian w przewodzie pokarmowym z trzema dodatkowymi kryteriami jest wystarczającym powodem do postawienia diagnozy „twardziny układowej”.

Dodatkowe informacje pochodzą z badania morfologicznego próbek biopsji skóry, błony maziowej i mięśni, ujawniających transformację tkanki włóknistej, patologię naczyniową i inne zmiany, jednak objawy kliniczne są kluczowe.

Zwykle choroba zaczyna się od zespołu Raynauda, ​​zaburzeń troficznych lub uporczywych bólów stawów, a także utraty masy ciała, gorączki, osłabienia. Twardzina stopniowo lub raczej szybko nabywa cechy patologii wieloskładnikowej. Ten wariant twardziny układowej występuje również w okresie dojrzewania..

Uszkodzenie skóry - patognomoniczny objaw - obserwuje się u prawie wszystkich pacjentów. Pierwotna faza uszkodzenia błony wewnętrznej małych naczyń (faza obrzękowa) prowadzi do gwałtownego wzrostu przepuszczalności całej ściany naczynia, „pocenia się” ciekłej części krwi i zniszczonych ukształtowanych elementów, upośledzenia prawidłowego mikrokrążenia i właściwości reologicznych krwi, mikrozakrzepicy (faza obrzękowa staje się indukcyjna). W tym okresie synteza kolagenu jest wzmocniona. Następnie rozwija się atrofia skóry i jej przydatków (tzw. Faza zanikowa). Skórka przybiera formę „bębna”, to znaczy naciągniętego, błyszczącego, przypominającego wosk. Zmiany na twarzy są szczególnie charakterystyczne - stają się naśladowcze. Istnieją ogniska hiper- i depigmentacji, które często występują naprzemiennie i przechodzą w siebie. Na skórze palców, częściej na samych końcach, z powodu poważnych zaburzeń krążenia pojawiają się obszary mikronekrozy, a następnie tworzą się wrzody. Rozwija się również osteoliza końcowych paliczków, dochodzi do skrócenia palców.

Zespół obwodowy Raynauda ma swój „wewnętrzny” odpowiednik w postaci trzewnej (płuca, serce, nerki, przewód pokarmowy). Reakcje wazospastyczne charakterystyczne dla twardziny układowej w połączeniu z uszkodzeniem mikronaczyń prowadzą do niedostatecznego ukrwienia (niedokrwienia) jednego lub drugiego narządu.

Przełyk najczęściej cierpi. Z powodu zastąpienia mięśni gładkich dolnej trzeciej części przełyku włóknami kolagenowymi dochodzi do wady ruchliwości i refluksu żołądkowo-przełykowego. W wyniku wlania kwaśnej zawartości żołądka do przełyku zwęża się, a wrzód (lub wrzody) pojawia się w miejscu, w którym wchodzi do żołądka. Podobne zmiany zachodzą w jelitach, co prowadzi również do upośledzenia ruchliwości, skurczów z rozwojem zespołu niewydolności jelit.

W wyniku włóknistego uszkodzenia tętnic wieńcowych dochodzi do niedokrwienia różnych części mięśnia sercowego, powstaje kardiomiopatia z upośledzonym przewodnictwem, rytmem, zaburzeniami krążenia. (Należy zauważyć, że takie zjawiska występują rzadko u dzieci i młodzieży). Z powodu zwężenia światła małych naczyń płucnych i zmian zwłóknieniowych występuje w nich zwłóknienie tkanek okołozębowych i okołooskrzelowych. Zapalenie płuc stopniowo postępuje, częściej zlokalizowane w podstawowych segmentach. Takie objawy często towarzyszą twardzinie układowej u dzieci i młodzieży..

Uszkodzenie nerek w twardzinie układowej jest określane przez zatarcie mikroangiopatii lub jednego z morfologicznych wariantów przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. Klinicznie odróżnia prawdziwą twardzinę nerek od przewlekłego rozsianego kłębuszkowego zapalenia nerek.

W twardzinie układowej u dzieci i młodzieży mogą brać udział stawy (palce, nadgarstek, rzadziej stawy kolanowe), co objawia się bólem, uczuciem sztywności i obrzęku. Wymaga to diagnostyki różnicowej z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Proces zwłóknienia stawowego z wyraźnym ograniczeniem ruchomości można uznać za typowy. Często dotyczy to ścięgien mięśni przedramion i dłoni..

Współczesna literatura opisuje rozwój trójdzielnej neuropatii czuciowej u pacjentów ze stwardnieniem układowym. Najbardziej charakterystycznym przejawem trójdzielnej neuropatii czuciowej jest jedno- lub dwustronny spadek wrażliwości powierzchni w strefach unerwienia wszystkich trzech obwodowych trójdzielnych gałęzi trójdzielnych.

Leczenie. Długoterminowe obserwacje pacjentów ze stwardnieniem układowym potwierdziły zasadność wcześniej opracowanych ogólnych zasad terapii: 1) terminowość; 2) ważność patogenetyczna; 3) złożoność; 4) różnicowanie; 5) czas trwania.

Terminowość zapewnia wczesne leczenie przed rozwojem obwodowych i trzewnych zmian fibrosklerotycznych, które nawet na tle współczesnej terapii są nieodwracalne.

Złożoność leczenia wynika ze złożonej patogenezy choroby, wymagającej łącznego stosowania leków przeciwfibrotycznych, immunotropowych, naczyniowych i innych.

Zasada różnicowania zakłada indywidualizację terapii w zależności od wieku pacjenta, formy klinicznej i charakteru przebiegu twardziny skóry, a także wiodącej patologii narządów itp..

Długotrwałe leczenie pacjentów, które zawsze trwa wiele lat, a czasem „przez całe życie”, jest absolutnie konieczne. Celem terapii jest spowolnienie postępu, ustabilizowanie procesu, a następnie ustąpienie objawów klinicznych.

Główne, tj. podstawowe są cztery grupy leków: przeciwfibrotyczne, naczyniowe, przeciwzapalne i immunosupresyjne.

D-penicylamina (cuprenyl) jest szeroko stosowana. Wraz z antyfibrotycznym ma umiarkowane działanie immunosupresyjne i naczyniowe. Przy dłuższym stosowaniu następuje zmniejszenie indukcji skóry i przykurczów stawów oraz poprawa stanu układu sercowo-naczyniowego. Jednak wiele dzieci i nastolatków ze stwardnieniem układowym ma wiele powikłań związanych z długotrwałym stosowaniem D-penicylaminy, co jest wskazaniem do jej anulowania (agranulocytoza, reakcje alergiczne, zaburzenia pozapiramidowe itp.). Obecnie opracowano mniej toksyczne formy D-penicylaminy, bianodyny i artaminy. Dawka terapeutyczna tych leków wynosi 250–750 mg na dzień; mianowany do momentu wystąpienia efektu klinicznego (zwykle 6-12 miesięcy). Następnie dawkę zmniejsza się do podtrzymania (zwykle 1/2 leczenia); recepcja przez 2 do 5 lat.

Madekassolol, który może być stosowany zarówno w stwardnieniu ogólnoustrojowym, jak i w ogniskowych postaciach twardziny (doustnie i miejscowo jako maść), ma mniej wyraźne działanie przeciwfibrotyczne, ale znaczące działanie naczyniowe. Można go przepisać w dawce 15-30 mg na dobę. Czas użytkowania jest indywidualny. Efekty uboczne nie zostały opisane.

Spośród szerokiej gamy preparatów naczyniowych (leki rozszerzające naczynia, leki przeciwpłytkowe i angioprotektory) antagoniści wapnia (nifedypina, corinfar, adalat), które mają wyraźne działanie przeciwniedokrwienne nie tylko w odniesieniu do patologii obwodowej, ale także trzewnej, zachowują kluczowe pozycje. Bezpośrednimi wskazaniami do ich zastosowania są zespół Raynauda, ​​nadciśnienie płucne i nerkowe. Leki te mogą być przepisywane na oddzielnych kursach (1-1,5 miesiąca) lub długoterminowych (do 1 roku).

Wskazane jest łączenie środków rozszerzających naczynia krwionośne ze środkami przeciwpłytkowymi i innymi środkami hemoroologicznymi: pentoksyfilina, dipirydamol itp..

W ostatnich latach szeroko stosowano inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), które wcześniej uważano za leki z wyboru dla prawdziwych twardzinowych nerek. Udowodniono obecność układu angiotensynreninowego w tkankach, płucach i sercu, co pozwala nam mieć nadzieję na ogólny i lokalny efekt inhibitora ACE. Z tej grupy można stosować kaptopryl, enalapryl, peryndopryl, kaposyd itp..

Spośród leków przeciwzapalnych pokazano glikokortykosteroidy (prednizon). Mianowany z wysoką aktywnością procesu z objawami zapalenia immunologicznego. Dawki prednizonu zwykle nie przekraczają 0,5 mg / kg masy ciała.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) - indometacyna, voltaren, naproksen itp. - są szeroko stosowane w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem układowym z zespołem stawowym. Często w połączeniu z NLPZ przepisywane są leki aminochinolinowe - delagil, plaquenil, rezokhin. Oprócz działania przeciwzapalnego mają również działanie immunosupresyjne..

Leki immunosupresyjne (azatiopryna, metotreksat, cyklosporyna A) są stosowane jako podstawowe środki w uogólnionym procesie i szybkim postępie..
Leczenie objawowe należy również uwzględnić w kompleksie środków terapeutycznych: w przypadku uszkodzenia przewodu pokarmowego - leki zobojętniające sok żołądkowy, antagoniści histaminy H2)-receptory, enzymy, omeprazol, w razie potrzeby - leki przeciwbakteryjne; z patologią serca przepisywane są leki kardiotroficzne, witaminy w połączeniu z pierwiastkami śladowymi.

Wskazane jest także miejscowe narażenie - zastosowania dimeksydu, fonoforeza lidazy, hialuronidaza. Prowadzona jest również terapia pozaustrojowa - osocze, immunofereza itp..

Obecnie w leczeniu stwardnienia układowego w połączeniu ze wskazanymi metodami dobrze sprawdza się synchronizacja plazmaferezy z pulsoterapią z glikokortykosteroidami z późniejszym dożylnym podawaniem immunoglobulin (sandoglobuliny, homobuliny, IMBIO itp.). Jednak wystarczające doświadczenie w praktyce pediatrycznej nie zostało jeszcze zgromadzone..

Ulepszenie metod diagnozowania i leczenia twardziny u dzieci wymaga opracowania algorytmu prognostycznego do oceny prawdopodobieństwa przekształcenia twardziny ograniczonej w twardzinę układową w okresie dojrzewania. Na poziomie morfologicznego podłoża należy wyjaśnić ogólność i różnice tych dwóch form. Konieczne jest również zbadanie skuteczności różnych metod leczenia..

Wymieniony zakres zagadnień określa naukowe i praktyczne znaczenie dalszych badań nad tym zagadnieniem..

==================
Czytasz temat:
Współczesne pomysły na temat przyczyn rozwoju i diagnozy twardziny układowej i twardziny ogniskowej u dzieci i młodzieży

Belyaeva L.M., Chizhevskaya I.D. BelMAPO.
Opublikowano: „Panorama medyczna” nr 1, luty 2003 r.

Ważne Jest, Aby Zdawać Sobie Sprawę Z Dystonią

  • Nacisk
    Limfocyty 45 u dziecka
    Każda choroba prowadzi ciało człowieka do stresującej sytuacji. Niektóre funkcje zaczynają działać zintensyfikowane, podczas gdy inne na odwrót.Jedną z najbardziej oczywistych zmian w ludzkim ciele podczas choroby jest zmiana liczby limfocytów we krwi.
  • Nadciśnienie
    Pierwsza pomoc w przypadku zawału serca. Strategia przyjmowania nitrogliceryny
    Dławica piersiowa to nagły ból serca. Aby go usunąć, zastosuj nitroglicerynę. Przemysł medyczny wytwarza nitroglicerynę w postaci tabletek zawierających po 0,0005 g (0,5 mg) nitrogliceryny; 1% alkoholowy roztwór nitrogliceryny, z czego 3 krople odpowiadają 0,5 mg nitrogliceryny zawartej w jednej tabletce, 1% roztwór olejowy nitrogliceryny w kapsułkach zawierających 0,5 mg lub 1,0 mg nitrogliceryny.

O Nas

a) Informatywność echokardiografii zastawki trójdzielnej:1. Echokardiografia przezklatkowa. Zastawka trójdzielna składa się z przednich, przegrody i małych guzków tylnych. Dwuwymiarowa echokardiografia przezklatkowa pozwala jednocześnie wizualizować fałdy przednie i przegrody w całym cyklu sercowym.